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提升意外伤害险经营能力的三大路径

2019-08-23 09:58:22 分类:意外险    

人身意外伤害保险(下文称“意外险”)是保险产品家族中的一个小险种,但由于其保费少保额高、条款相对简单易懂、适用场景丰富等优势,逐渐成为满足消费者不断增长的风险保障需求的明星产品。研究提升意外险经营能力,有利于切实发挥该险种在预防和抵御意外风险的功能和作用,有利于提高保险公司承保能力和业务品质,也有利于减少甚至杜绝保险欺诈等道德风险产生,进而节约社会管理资源、提高社会治理水平。

本文以公开资料为素材,遵循保险回归保障本源的基本原则,结合行业新趋势、新业态,通过阐述相关政策、揭摆当前凸显的弊病,对完善意外险经营提出意见和建议,供同业思考和实践。

三大典型案例

意外险是一种预防和转嫁风险的工具,具有一般工具的自然特性。正如同样的工具在不同意识支配下会发挥不同作用。例如,菜刀在厨师手上是厨房用具,而被犯罪分子利用就变成凶器,意外险也莫不如此。从网上可以查询到很多因意外险诱发的恶性案例,笔者对数十起经法院审理的相关案件进行认真研究,筛选以下三个典型案件进行分析,借此剖析该险种经营中对于保险消费者当事人、当事的保险公司以及相关的公安、检察院、法院等司法机关所添加的资源投放。

案例一:据报道,2005年3月,东南某地夫妇按揭购买了一套住房,同年12月,购买了“个人抵押贷款房屋综合保险”。2009年9月,丈夫杀害妻子后自杀,留下一个未成年的孩子和未还完的银行贷款。孩子及近亲属提起诉讼,诉求法院判决保险公司偿还已经逾期的13万元贷款。被告保险公司辩称合同约定,被保险人或者其家庭成员的违法犯罪行为或者家属暴力导致被保险人出险意外属于除外责任,坚持拒赔。2013年7月间,经法院调解,保险公司向原告一次性支付13万元。

案例二:据央视2017年7月报道了一起命案。2015年3月间,丈夫A某为新婚妻子B某购买了多笔意外险,合计保险金额为400余万元,其中有一笔保险金额为300万元。时隔两月,1.6米高的B某被发现溺水于1.4米深的水池。经过公安机关侦查,溺水事件的真相是丈夫A某伙同其同学C某杀害妻子,以领取意外险赔偿。走完司法程序,丈夫A某被执行死刑、同伙C某被判处无期徒刑。随着案件侦破,妻子B某的父母等近亲属以保险纠纷向法院提起诉讼,被告保险公司以出险原因系刑事犯罪行为导致而非意外为由辩称。2017年上半年,法院判决保险公司向原告支付300万元及逾期利益。回顾案件全过程,不难发现:案件诱发点在于投保了巨额意外险,且在投保后,丈夫将受益人由法定受益人变更为指定受益人丈夫自己。对于此案件刑事和民事判决,本文不做任何评价。之所以拿出作为典型案例分析,着眼点在于研究意外险变更受益人程序、实体以及变更后,以便改进保险公司在变更受益人环节的风险管控。

案例三:据报道,西南某地发生一起车祸,车祸导致在数家保险公司投保多笔、保险金额合计为1300万元意外险的车主(出险时实际驾驶)死亡。该案件指定受益人向法院提起诉讼,要求承保的保险公司赔偿保险金。经法院判决,保险公司向原告支付1300万元。对于此案件,本文不做任何评价,之所以拿出来作为带女性案例分析,着眼点在于研究意外险受益人指定的范围,以便改进保险公司在审核指定受益人环节的风险管控。

三大诟病节点

意外险所具有的保费与保额之间高杠杆性,极易被违法犯罪利用,在特定条件下由风险管理工具转变成风险制造源头。作为专业经营风险的市场主体,只有全面审视经营中的薄弱环节和瑕疵,才能够有针对性提出改进管理制度、业务流程、人员培训等方面的措施。通过实务调研走访、研读媒体报道和学者解读,笔者将意外险备受诟病节点归纳如下:

一是搭售。有两点表现:1、被诉讼。某位保险专业人士,在购买长前途汽车车票过程中,被搭售了意外险,遂向法院提起诉讼。2、被曝光。网上有多篇报道,在汽车站购买意外险过程中被搭售保险。近年来,随着互联网保险的飞速发展,部分市场主体采用搭售现象更加普遍,其不良社会影响进一步放大,容易诱发社会公众和保险消费者对意外险作用质疑的后果。

二是高佣。公开资料显示,有多位学者撰文指出意外险销售佣金畸高,一般车站销售的乘客意外险佣金在50%左右,机票预订平台的航意险佣金在80%以上。与市场情况基本相符。意外险经营的高佣金现象,容易诱发社会公众和保险消费者对意外险产品设计和精算提出质疑的后果。

三是弱控。保险实务中,意外险销售主体包括保险公司、代理人、中介机构、网销平台等,风险可控性相对较低。随着产品组合更加丰富、风险保障更加多元,意外险经营的薄弱风险防控充分暴露。这不但会给保险公司自身经营带来不利后果,还会诱发社会风险,派生新的社会矛盾。在案例二中,承保保险公司通过一家保险专业中介机构开设的网站进行销售,保费收入为1988元,按照50%佣金标准计算,实收保费不足1000元。按照法院判决,该公司应当支付300万元以及逾期的利息,还承担减半的诉讼费15000余元。

三大提升路径

通过流程再造和制度创新,加强保险风险预防,从产品研发、流程改造、人员培训、销售渠道、风险管控等关键环节进行完善,简化经营链条,加强风险管理。

一是规范产品设计,铲除分歧土壤。保险产品的研发能力,是衡量一家保险公司经营能力大小高低的首要指标。对于意外险而言,其核心在于保险责任和除外责任的设计上。为了提高对保险产品的发言权,笔者收集了数十家保险公司的意外险产品条款,尽管同类产品价格相近,但是产品保险责任和免除责任表述差异非常大。基于不同保险公司产品表述的差异性,不利于意外险价格厘定和展业销售,也不利于保险纠纷的调解、仲裁、法院审理。

为了规范意外险产品设计,笔者提出以下建议:1、由中国保险行业协会牵头,组建以保险行业专家为主体,吸收律师、警官、法官、检察官、高校学者等专业人士提前介入,进一步规范保险责任的格式条款的使用。在2017年发布的行业首份《中国保险行业人身意外伤害保险经验分析报告》基础上,扩大研究成果应用。2、建立意外风险的数据库,扩大分析维度和历史数据验真,以产品分类、意外事故原因分类、年龄、性别、职业、地域等11大维度10张意外险发生率表为基础,全量测算风险频次和基准费率。3、在示范条款和基准费率的基础上,各公司专业核保人可以结合公司风险经营能力,增加自主条款,设置费率浮动空间。

二是加快平台建设,实现信息共享。保险市场是一个竞争相对充分的市场,处于自身经济利益诉求,不同的保险公司之间是竞争关系,在同一业务竞争已经到了白热化程度,但是对于已经承保的风险,保险公司之间有必要通过保险行业协会为纽带建立良好的合作关系,共同维系一道严密的风险防范屏障。在上述案例二、案例三,都是被起诉到法院以后,承保的保险公司才知晓多头投保的事实。

为了加快保险行业在意外险信息共享,笔者提出以下建议:1、参照车险信息平台,建立意外险统一查询平台。通过标准化信息的采集和录入,便于保险公司在承保核保过程中,不需通过询问投保人就可以知晓其投保情况。2、对于已经发现恶意重复投保的消费者,建立行业“黑名单”或列入观察对象,实现风险防控前置。同时,引入个人信用数据,通过多维度交叉比对,丰富投保人画像,提高风险防控水平。

三是改革保全流程,突出风险预防。保险公司经营风险的立业之本就在于采取科学的风险管控措施,主动实施风险干预,防范发生。在案例二中,有个非常关键的细节是实施变更受益人存在风险漏洞,该案中丈夫A某将受益人由法定受益人改为自己,这也是诱发案件发生的重要支点。

为了堵塞漏洞,防范保险消费者道德风险,笔者提出以下建议:1、公证。一般来说,法定受益人比指定受益人范围更大、人数更多,保险欺诈或者犯罪人基于满足自身利益最大化的目标,变更受益人的逻辑是由多变少,最常见的措施就是将受益人从法定收益人变更为指定受益人。对于此种情形,应当从严设定条件和程序,要求申请人提交经过公证的法律文书。2、告知。保险公司经过严格审核,完成受益人变更审核后,应当将相关变更受益人的信息,采取书面形式告知给给排除掉收益权的相关人员。例如,针对案例二将受益人变更剥夺了妻子父母等人收益权,如果将相关信息告知妻子父母等人,他们会提高风险预警性,会增加风险防范的意识。

管中窥豹。提高意外险经营能力,才能实现意外险产品设计的初衷,发挥其参与社会管理、提供经济补偿的作用,进一步扩大保险保障职能,进而彰显保险行业核心价值。

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